Il/la sottoscritt_ _____________________________________________________________

nat_ il ____/____/________ a _________________________________________________ (____)

qualifica: ________________________________________________________________________ 

presso l’Istituto ________________________________________________ di ________________

per beneficiare delle agevolazioni previste dall’art. 33 della Legge 104/92,

D I C H I A R A
sotto la propria responsabilità:

•	Di prestare assistenza in via continuativa ed esclusiva al/alla signor_ ___________________

_________________________________________________________________________;

•	Che il/la signor_ ________________________________________ non è ricoverat_ a tempo pieno presso Istituti di cura;

•	Che non vi sono altri/e fratelli/sorelle, oltre al/alla sottoscritt_, idone_ a prestare assistenza 

perché ____________________________________________________________________

e pertanto di essere l’unico membro della famiglia in grado di provvedere a ciò.

Il/La sottoscritt_ si impegna, inoltre, a comunicare tempestivamente ogni variazione dell’attuale situazione.

______________________________
										(firma)
________________________, ____/____/________
(luogo e data) 

Il/la/i/le sottoscritt_ ________________________________________________________________

(specificare la relazione di parentela) __________________________ del__ Sig.__ ______________________

__________________________ (familiare disabile) dichiara/dichiarano, sotto la propria responsabilità, di non essere nelle condizioni di prestare assistenza continuativa al familiare

disabile, per i seguenti motivi ________________________________________________________

e pertanto di non avvalersi dei benefici previsti nell’art. 33 della Legge 104/92 e di non essersene avvalso/a/i/e in precedenza.

______________________________
										(firma)
________________________, ____/____/________ 
	(luogo e data)